AllDaily Рак легкого – самое частое онкологическое заболевание, смертность от него во всем мире стоит на первом месте как среди мужчин, так и среди женщин. От рака легкого ежегодно умирает больше пациентов, чем от рака простаты, рака молочной железы, рака толстой кишки вместе взятых. Как определить стадию, что вызывает рак легкого, какие его первые симптомы, и как лечат рак легких — разберемся вместе с врачами-онкологами.
Содержание
- Причины рака легкого
- Стадии рака легкого
- Метастазы рака легких
- Симптомы рака легкого
- Типы рака легкого
- Мутации генов при раке легкого
- Операции при раке легкого
- Химиотерапия при раке легкого
- Лучевая терапия при раке легкого
- Таргетная терапия при раке легкого
- Иммунотерапия при раке легкого
Причины рака легкого
С медицинской точки зрения правильный термин «рак легкого», а не «рак легких», поскольку заболевание задевает сначала только одну сторону парного органа. Это один из немногих типов рака, к развитию которого приводят преимущественно внешние факторы, наследственные формы – большая редкость. Считается, что генетической предрасположенности к этому заболеванию нет, как влияют индивидуальные особенности организма, генные полиморфизмы, на развитие заболевания, ученые только начали исследовать.
— Я за 25 лет работы видел всего 2 – 3 семьи, у которых в семейном анамнезе были такие случаи — пояснил AllDaily завотделением химиотерапии № 1 НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, д.м.н., профессор Константин Лактионов, — Тестов, определяющих наследование рака легких, не существует. Есть редкие заболевания, такие как синдром Ли Фраумени, при котором у пациентов развиваются первичные множественные опухоли, в том числе, рак легкого.
Главная причина развития заболевания – курение. Опасно как пассивное, так и активное: у 85 – 90% пациентов этот диагноз связан именно с употреблением табака. Человек, находящийся рядом с курильщиком, вдыхает дым, который содержит более мелкие частицы опасных веществ чем те, которые вдыхает сам курящий. Эти частицы легко проникают в клетки легких. Появление фильтров на сигаретах, изменения способа их производства привели не к снижению количества случаев злокачественных новообразований в легких, а к изменению их типа:аденокарценома стала встречаться гораздо чаще плоскоклеточного рака у курильщиков. Обе этих разновидности относятся к немелкоклеточному раку. Фильтровальные отверстия заставляют курильщиков глубже вдыхать дым, что приводит к поражению бронхов и развитию аденокарциномы. В «легких» сигаретах понижено содержание смол, но в них больше нитрозаминов, что также ведет кразвитию аденокарциномы.
Курение также вызываетэпигенетические изменения, которые «выключают» из работы гены, подавляющие рост опухолей. Курильщики также хуже переносят лечение, у них тяжелее проявляются побочные эффекты химио-и лучевой терапии. Однако немелкоклеточный рак легких может развиться у тех, кто никогда не курил. Часто у этих пациентов обнаруживаются мутации в гене EGRF, нопрогноз для таких пациентов, как правило, лучше, чем для тех, кто курит постоянно. Также на развитие рака легких влияет атмосфера. Исследователи Института демографии ВШЭ выяснили, что стандартизованный коэффициент смертности (СКС) от рака легкого у мужчин повышен в городах с развитой алюминиевой промышленностью: Красноярске, Братске, Новокузнецке.В Норильске популяционный канцерогенный риск здоровью авторы исследования отметили как «неприемлемый». Челябинск и Магнитогорск постоянно входят в список городов с наибольшими показателями загрязнения воздуха канцерогенами. Причина – выбросы металлургических предприятий, в которых содержатся бензапирен.
ВОЗ называла природный радиоактивный газ радон вторым по значимости фактором развития рака легких после курения. При этом отмечалось, что воздействию радона подвергаются люди в своих домах. Радон не имеет ни запаха, ни цвета, это продукт естественного распада урана, который содержится в камнях, почве и воде. Этот газ легко выделяется в воздух, распадается, и дочерние продукты выделяют радиоактивные альфа-частицы. Они прикрепляются к пыли, аэрозолям, вместе с ними попадают в легкие.
Среди факторов, вызывающих рак легких, также загрязнение воздуха выхлопными газами, работа на химических предприятиях и даже долгое пребывание в плохо проветриваемых кухнях.Среди опасных профессий — шахтеры, производители стекла, маляры и каменщики, автослесари, сварщики.
Стадии рака легкого
Бытует мнение, что рак разделяется на 4 стадии по размеру опухоли. На самом деле стадирование включает несколько параметров, не только размер новообразования. По словам врача-генетика, онколога Марии Макаровой, понятие «стадия» актуально только для России и СГН, в других странах оно практически не используется.
Для определения стадии заболевания, в том числе, рака легкого, применяютклассификацию TMN:
T (лат. Tumor, опухоль) – размер опухоли. Т1 означает размер опухоли не больше 3 см
N (лат. Nodus, узел) – наличие метастазов в лимфаузлах
M (греч. Metastasis, перемещение) – распространение опухоли в отдаленные органы. Например, M1(mar) означает метастазы в костный мозг, М1 (hep) – метастазы в печень, М1 (bra) в головной мозг.
О I стадии говорят обычно в тех случаях, когда опухоль ограничена только легочной тканью и не задеты лимфоузлы. II стадия — опухоль уже вышла на плевру и дала метастазы в ближайшие лимфоузлы. III стадия – более значительный размер опухоли и поражение лимфоузлов средостердия, но при этом не задеты отдаленные органы. IV стадия характеризуется появление отдаленных метастазов, как правило, в костях, головном мозге, ткани соседнего органа, надпочечниках.
— Рак легкого обладает агрессивным течением, быстро начинает метастазировать, и даже опухоль небольшого размера до 1 – 1,5 см в 10% случаев поражает лимфоколлекторы уровня N1, N2. Но бывает опухоль 10 – 15 см без метастазов, — рассказал AllDaily Константин Лактионов.
Метастазы рака легких
Метастазы рака легких распространяются с током лимфы и крови. Соответственно, чаще всего поражаются лимфоузлы — их называют лимфоколлекторами — а также надпочечники, головной мозг, печень, костная система.
Лимфоузлы – это ворота на пути распространения опухоли по организму. В случае рака легких врачи разделяют все лимфоузлы на три уровня, каждому присвоен индекс. Высокий индекс означает, что лимфоузел расположен далеко от первичной опухоли, низкий – лимфоузел близко к новообразованию. Хирургическая операция, как правило, приносит наибольший эффект на I, II стадиях заболевания. По особым показаниям ее назначают и на III стадии, но обязательно комбинируется с химиотерапией и лучевой.
Отдаленные метастазы, которые наблюдаются на IV стадии — это противопоказания для хирургической операции.
— Не стоит путать метастазы другого рака, например, молочной железы, в легких с первичным раком легкого, — пояснил AllDaily Константин Лактионов, онколог, химиотерапевт, — метастазы несут признаки опухоли первичного органа. То есть, если первичным органом была молочная железа, то метастазы в легких нужно лечить как первичную опухоль другой локализации.
Симптомы рака легкого
Как и многие онкологические заболевания, на первых этапах рак легкого может никак не проявлять себя, либо симптомы могут быть не связаны с легочной системой:
— субфебриальная температура 37 — 37,5;
— быстрая утомляемость, усталость уже в первой половине дня;
— слабость в мышцах, отечность;
— возможен кожный зуд, дерматит;
— потеря веса;
— головные боли, головокружение вплоть до обмороков.
Главными симптомами являются кашель, одышка. Боль в районе грудной клетки, отдающая в плечо, руку, как правило, говорит уже о распространенном опухолевом процессе. Мокрота при кашле с гнойными выделениями, кровью, также признаки запущенного заболевания.
Для выявления заболевания на первом этапе назначают рентгенографию и КТ; бронхоскопию – для выявления новообразований, биопсию – для определения подтипа опухоли. Чтобы выявить метастазы, назначают МРТ, КТ и ПЭТ.
Скрининговых программ для выявления рака легкого на самых ранних стадиях России на уровне государства нет, сегодня существуют только пилотные проекты.
— В США провели исследование: пациентам старше 55 лет со стажем курения более 15 лет предлагали пройти низкодозное КТ, — рассказывает Константин Лактионов, — Это дало в итоге снижение смертности от рака легкого на 20%. Ни флюорография, ни рентген, ни анализ мокроты, даже вместе взятые, не давали таких хороших результатов. Но такой подход требует немалых затрат. В Европе провели подобное исследование для подтверждения результатов, полученных в США. Оказалось, что 92% изменений, выявленных на КТ – не злокачественные новообразования. Для выяснения характера этих изменений требуются титанические усилия! Тут возникает морально-этический вопрос: пациента ничего не беспокоит, но он соглашается на КТ и вдруг выясняется, что в легких есть какие-то изменения, не факт, что злокачественные. Пациенту приходится с этим жить. Так что вопросы скрининга среди здорового населения сегодня не решены.
По словам Константина Лактионова, из-за коронавируса онкологи ожидают всплеск обращений по поводу изменений неясной природы, найденных на КТ.
Типы рака легкого
Рак легких можно разделить на два основных типа с точки зрения гистологии, то есть, с точки зрения отклонения от нормы в строении тканей: немелкоклеточный и мелкоклеточный.
Основные типы немелкоклеточного рака:
— плоскоклеточный – развивается из переродившихся клеток плоского эпителия бронхов
— аденокарцинома – развивается из железистого эпителия легких
— крупноклеточный – состоит из клеток полигональной (многоугольной) формы, также подразделяется на несколько категорий. Например, светлоклеточный рак – его клетки отличаются крупным размером, их цитоплазма светлая, водянистая или «пенистая»
Мелкоклеточный рак легких более агрессивный, чем немелкоклеточный и может давать метастазы на ранних сроках.
От гистологического типа опухоли зависит прогноз и выбор тактики лечения. Хирургическая операция дает больший эффект при немелкоклеточном раке, а при мелкоклеточном назначают, в первую очередь, химиотерапию и лучевую терапию.
Как правило, в крупных онкологических центрах перепроверяют результаты гистологического исследования, полученные в регионах, пациентам не стоит этому удивляться.
— Морфолог – специалист узкопрофильный, но в регионах часто занимается не только онкологией, — объясняет Константин Лактионов, — в крупных онклоцентрах среди онкоморфологов выделены отдельные специализации. От заключения таких экспертов зависит очень многое. От правильной диагностики зависит и выбор тактики лечения, и то, насколько эффективно можно будет отследить его эффект.
Мутации генов при раке легкого
Для выбора оптимальной тактики лечения рака легкого часто определяют генетические мутации. Однако начинают их искать, только если точно известно, что у пациента немелкоклеточный рак, любой из его подтипов, кроме плоскоклеточного. Изучают, прежде всего, 4 варианта молекулярно-генетических нарушений. Все они могут изменить тактику лечения
— -Мутация EGFR (15-20%)
— Транслокация ALK (5-7%)
— Транслокация ROS1 (1-3%)
— Мутация BRAF (1-2%)
— Ген EGFR кодирует соответствующий рецептор опухоли. При его поломке в клетке запускается каскад биохимических реакций, приводящих к повышенному делению клеток, аномальному ангиогенезу (образованию сосудов) и метастазированию, — объясняет врач-генетик, онколог Мария Макарова, — Если мутаций в гене EGFR не найдено, то в опухолевой ткани ищут транслокацию ALK – 70% ее носителей некурящие! Если и этих мутаций не выявлено, ищут транслокации гена ROS1.
Определение этих мутаций позволит назначить таргетную терапию. По словам Константина Лактионова, EGFR -мутации встречаются у 10-15% представителей европейской популяции, у представителей азиатской – в 60%.
— Если пациент, допустим, из Узбекистана или Казахстана, не курящий, у него аденокарцинома, то высок шанс EGFR выявления мутации, — объяснил онколог.
PDL -экспрессия определяется как при аденокарценоме, так и при плоскоклеточном раке, это необходимо для прогноза эффективности иммунотерапии: если более 50% опухолевых клеток экспрессируют этот рецептор, то этот вид лечения рака легких вероятно окажется успешным.
— У некурящих, как правило, мы находим активирующие мутации, они приводят к так называемым «невинным» опухолям – пациент не курил, но все равно заболел. У курильщиков — наоборот находим повышенную экспрессию PDL- рецепторов, — объясняет Константин Лактионов, — Получается, что для некурящих с мутациями чаще всего выбирается таргетная терапия, для курящих – иммунная.
Операции при раке легкого
Сегодня врачи стараются выполнять эндохирургически операции: через небольшой разрез в 1 см вводится камера и через два-три надреза в 5 мм вводятся манипуляторы. Такие вмешательства пациенты переносят лучше, чем открытые операции, восстановительный период после которых занимает не менее полугода.
— Нередко после открытых операций нарушается механика дыхания, поскольку разрез выполняется по межреберью, пересекаются межреберные мышцы, — объясняет Константин Лактионов, — первый месяц пациент вынужден принимать обезболивающие препараты, поскольку боль приносит гораздо больший вред, чем препараты. Также важна функциональная переносимость операции, ведь минимальное вмешательство – это удаление пораженной доли легкого, максимальный – удаление всего легкого, пульмонэктомия. В течение года оставшееся легкое берет на себя функцию удаленного, и дыхательный объем достигает 70% от исходного. К игровым видам спорта пациент вряд ли сможет вернуться, но инвалидом точно не станет. Но я настоятельно рекомендую такому пациенту найти квалифицированного кардиолога, который поможет скорректировать сердечную деятельность после операции.
При мелкоклеточном раке легкого операция назначается крайне редко. Опухоль агрессивная, а хирургическое вмешательство и восстановление потребует времени, при этом ухудшит качество жизни, отложит время начала эффективной терапии.
Химиотерапия при раке легкого
Золотой стандарт лечения мелкоклеточного рака легких – это химиотерапия, назначается препаратов с платиной, пациенты обычно проходят 4 – 6 курсов. Химиотерапия может назначаться и при немелкоклеточном раке легкого IV стадии с метастазами.
— Убедительных данных о преимуществах 6 курсов над 4 нет, но токсичность увеличивается, — объясняет Константин Лактионов, — Контрольное обследование проводится после каждых четных курсов. Если после первых двух видим положительную динамику, тогда мы предложим пациенту 6 курсов, если динамику не видим, тогда предложим остановиться на 4.
Контрольные исследования между курсами нужны также для того, чтобы скорректировать лечение. Препараты действуют на активно делящиеся клетки, а это не только опухолевые, но и клетки крови и желудочно-кишечного тракта. Поэтому среди побочных эффектов — тошнота, диарея. Клетки крови – важный компонент защиты организма, их количество может снижаться на 7 — 10 сутки после введения химиотерапевтических препаратов. Если падает уровень лейкоцитов, врач назначает препараты, стимулирующие их выработку костным мозгом или препараты для профилактики инфекции. В отличии от таргетной и иммунотерапии при химиотерапии нет методов, позволяющих заранее предсказать ее эффективность. Только контрольные исследования позволяют врачу и пациенту ориентироваться.
Лучевая терапия при раке легкого
Лучевая терапия, как и хирургия, относится к методам локального контроля опухоли. Когда хирургическое вмешательство затруднено или вовсе невозможно (например, когда опухоль вросла в соединительные структуры или дала метастазы), применяют лучевую терапию. Также лучевую в сочетании с химиотерапией используют для лечения локализованных, но неоперабельных формах рака. В последнее время к лучевой терапии в рамках исследований начали добавлять препараты иммунотерапии, это уже дает улучшение отдаленных результатов.
Таргетная терапия при раке легкого
Открытие мутации гена EGFR позволило совершить настоящий прорыв в лечении рака легкого — создать таргетные препараты. Они позволили по-другому смотреть на возможности контроля над болезнью. Препараты нового поколения более эффективные, проникают в головной мозг, что раньше было невозможно.
Стратегия таргетной терапии отличается от стратегии химиотерапии, ее задача, скорее перевести заболевание в хроническое состояние. Препарат будет блокировать активность опухоли, пока она не найдет способ уйти из-под контроля. Тогда проводят повторную биопсию и молекулярно-генетический тест, чтобы узнать, с помощью какого нового механизма опухоль научилась уклоняться. После этого назначают другой препарат. Несмотря на то, что мишень таргетной терапии – конкретный белок, она мало токсична, у нее есть свои побочные эффекты. Связаны они, как правило, с тем, что рецепторы, которые блокируют опухоль, расположены на коже и слизистой желудочно-кишечного тракта. Поэтому у пациентов возможны сыпи, гнойничковые образования. О побочных эффектах нужно обязательно сообщать врачу.
Иммунотерапия при раке легкого
Иммунотерапия создает условия для эффективной борьбы собственного иммунитета с опухолью. В 20-23% случаев метод помогает довольно долго контролировать опухолевый процесс и даже создает потенциал для полного выздоровления. Иногда во время контрольных исследований отмечают увеличение размеров опухоли. Большой ошибкой будет прекратить лечение в этот момент.
— Один из механизмов действия – это привлечение в опухоль лимфоцитов, — объясняет Константин Лактионов, — Они активно внедряются в нее, и создается ложное впечатление роста опухолевой массы. Поэтому лечение надо продолжать, а через месяц сделать контрольное исследование. Если терапия работает, в этот момент мы увидим уменьшение опухоли.
По словам специалиста, сейчас проводятся клинические исследования сочетания химио-и иммунотерапии.
— Результаты дооперационного использования химиоиммунной терапии поражают воображение: у 7 из 10 пациентов опухоль не определяется в операционном материале при ранних стадиях. Но пока это клинические исследования. Через 3 – 4 года они могут быть зарегистрированы. Мы надеемся увидеть химиоиммунную терапию в протоколе лечения локализованных форм рака легкого.
