AllDaily Рак легкого — это наиболее распространенное онкологическое заболевание, смертность от которого является самой высокой в мире как среди мужчин, так и среди женщин. Ежегодно от рака легкого умирает больше пациентов, чем от рака простаты, молочной железы и толстой кишки вместе взятых. Давайте вместе с врачами-онкологами выясним, как определить стадию заболевания, что провоцирует рак легкого, какие его первичные симптомы и как осуществляется лечение.
Содержание
- Причины рака легкого
- Стадии рака легкого
- Метастазы рака легких
- Симптомы рака легкого
- Типы рака легкого
- Мутации генов при раке легкого
- Операции при раке легкого
- Химиотерапия при раке легкого
- Лучевая терапия при раке легкого
- Таргетная терапия при раке легкого
- Иммунотерапия при раке легкого
Причины рака легкого
С медицинской точки зрения корректным термином является «рак легкого», а не «рак легких», поскольку заболевание затрагивает сначала только одну сторону органа. Это один из немногих видов рака, развитие которого в основном связано с внешними факторами, наследственные случаи встречаются редко. Генетическая предрасположенность не установлена, но ученые только начинают изучать влияние различных индивидуальных факторов и полиморфизмов на развитие болезни, согласно новым исследованиям.
«За 25 лет своей практики я видел лишь 2–3 семьи, где у родственников были случаи заболевания,» — пояснил AllDaily заведующий отделением химиотерапии № 1 НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, д.м.н., профессор Константин Лактионов. «На данный момент не существует тестов, определяющих наследственное заболевание рака легкого. Есть редкие синдромы, например, синдром Ли Фраумени, при котором у пациентов развиваются множественные опухоли, включая рак легкого.»
Основной причиной развития заболевания является курение. Как активное, так и пассивное курение опасно: В 85-90% случаев этот диагноз связан с употреблением табака. Человек, находящийся рядом с курильщиком, вдыхает дым с более мелкими частицами опасных веществ, чем сам курильщик. Эти частицы легко проникают в клетки легких. Изменения в производстве сигарет и появление фильтров привели не к снижению случаев злокачественных опухолей, а к изменению их типа: аденокарцинома стала встречаться значительно чаще, чем плоскоклеточный рак у курильщиков. Оба этих типа относятся к немелкоклеточному раку. Фильтровальные отверстия заставляют курильщиков глубже вдыхать дым, что может приводить к поражению бронхов и развитию аденокарциномы. В «легких» сигаретах снижено содержание смол, но увеличено содержание нитрозаминов, что также способствует развитию аденокарциномы.
Курение также вызывает эпигенетические изменения, которые «выключают» гены, подавляющие рост опухолей. Курильщики хуже переносят лечение, страдают от более выраженных побочных эффектов химиотерапии и лучевой терапии. Однако немелкоклеточный рак легкого может развиться и у людей, никогда не куривших. У таких пациентов часто обнаруживаются мутации в гене EGFR, но прогноз для них обычно лучше, чем для курящих.
Также на развитие рака легких влияет экологическая обстановка. Исследователи Института демографии ВШЭ выяснили, что стандартизованный коэффициент смертности (СКС) от рака легких у мужчин увеличен в городах с развитой алюминиевой промышленностью, таких как Красноярск, Братск и Новокузнецк. В Норильске канцерогенный риск был оценен как неприемлемый. Города как Челябинск и Магнитогорск постоянно отмечаются в списках с высоким уровнем загрязнения воздуха канцерогенами, причиной чего являются выбросы металлургических предприятий, содержащие бензапирен.
ВОЗ ранее заявляла, что природный радиоактивный газ радон является вторым фактором, работающим на развитие рака легких после курения. Это касается людей, подвергающихся воздействию радона, находясь в своих домах. Радон не имеет запаха и цвета, это продукт естественного распада урана, который содержится в почве, камнях и воде. Он легко выделяется в воздух, распадается, и его дочерние продукты выделяют радиоактивные альфа-частицы, которые при контакте с пылью и аэрозолями попадают в легкие.
Другими факторами, способствующими развитию рака легких, можно назвать загрязнение воздуха выхлопными газами, работу на химических производстве и даже длительное пребывание в плохо проветриваемых кухнях. Среди опасных профессий — шахтеры, производители стеклянной продукции, маляры, каменщики, автослесари и сварщики.
Стадии рака легкого
Существует ошибочное мнение, что рак подразделяется на 4 стадии только по размеру опухоли. На самом деле, стадирование включает несколько параметров. По словам врача-генетика и онколога Марии Макаровой, термин «стадия» используется в основном в России и странах СНГ, в других странах он практически не применяется.
Для определения стадии заболевания, включая рак легкого, используется классификация TMN:
T (лат. Tumor, опухоль) — размер опухоли. Т1 соответствует размеру опухоли не более 3 см.
N (лат. Nodus, узел) — наличие метастазов в лимфатических узлах.
M (греч. Metastasis, перемещение) — распространение опухоли на отдаленные органы. Например, M1(mar) означает метастазы в костный мозг, М1(hep) — в печень, М1(bra) — в головной мозг.
О I стадии говорят, когда опухоль ограничена только легочной тканью и не затрагивает лимфоузлы. II стадия — опухоль выходит на плевру и метастазирует в ближайшие лимфатические узлы. III стадия характеризуется увеличением размера опухоли и поражением лимфатических узлов средостения, но отдаленные органы остаются неизменными. IV стадия определяется наличием отдаленных метастазов, как правило, в костях, головном мозге, соседних органах и надпочечниках.
«Рак легкого может иметь агрессивное течение, быстро метастазируя. Даже опухоль небольшого размера до 1–1,5 см в 10% случаев может затрагивать лимфоколлекторы, уровень N1, N2. Тем не менее, возможно наличие опухоли 10–15 см без метастазов,» — отметил AllDaily Константин Лактионов.
Метастазы рака легких
Метастазы рака легких распространяются через лимфу и кровь. Чаще всего поражаются лимфатические узлы, которые называют лимфоколлекторами, а также надпочечники, головной мозг, печень и костная система.
Лимфатические узлы служат дверью для распространения опухоли по организму. В случае рака легких их делят на три уровня, каждому из которых присваивается индекс. Высокий индекс указывает на то, что лимфатический узел находится далеко от первичной опухоли, а низкий — близко к новообразованию. Хирургическая операция приносит наибольшую пользу на I и II стадиях болезни. В III стадии операции проводятся по отдельным показаниям и сочетаются с химиотерапией и лучевой терапией.
Отдаленные метастазы, наблюдаемые на IV стадии, являются противопоказанием для хирургического вмешательства.
«Не стоит путать метастазы другого рака, например, молочной железы, в легких с первичным раком легкого,» — пояснил AllDaily онколог и химиотерапевт Константин Лактионов. «Метастазы показывают характеристики опухоли первичного органа. То есть, если первичное заболевание — рак молочной железы, метастазы в легких следует лечить как первичную опухоль другой локализации.»
Симптомы рака легкого
Как и многие онкологические заболевания, на ранних этапах рак легкого может не проявлять себя или его симптомы могут быть не связаны напрямую с легкой системой:
— субфебрильная температура 37–37,5;
— быстрая утомляемость и усталость уже в первой половине дня;
— слабость в мышцах и отечность;
— возможны кожный зуд и дерматит;
— потеря веса;
— головные боли, головокружение, вплоть до обмороков.
Основными симптомами являются кашель и одышка. Боль в грудной клетке, которая может отдавать в плечо или руку, обычно свидетельствует о распространении опухолевого процесса. Кашель с мокротой, содержащей гной или кровь, также является признаком запущенной болезни.
Для диагностики на ранних стадиях назначается рентгенография и КТ; бронхоскопия применяется для выявления новообразований, а биопсия — для определения подтипа опухоли. Для обнаружения метастазов назначают МРТ, КТ и ПЭТ.
В России нет скрининговых программ для выявления рака легкого на ранних стадиях, существуют только пилотные проекты.
«В США проводили исследование, в котором пациентам старше 55 лет, имеющим стаж курения более 15 лет, предлагали пройти низкодозное КТ. Это помогло снизить смертность от рака легкого на 20%. Ни флюорография, ни рентген, ни анализ мокроты не показывали такие результаты,» — рассказывает Константин Лактионов. «Однако этот подход требует больших затрат. В Европе провели схожее исследование для подтверждения результатов, полученных в США. Исследования показали, что 92% изменений, выявленных на КТ, не являются злокачественными новообразованиями. Для выяснения характера этих изменений требуются колоссальные усилия. Возникает морально-этическая дилемма: пациенты не испытывают проблем, но соглашаются на КТ, и вдруг оказывается, что в легких есть изменения, которые не факт, что являются злокачественными. Так что проблемы скрининга среди здоровых людей пока не решены.»
По словам Константина Лактионова, из-за коронавирусной пандемии онкологи ожидают роста обращений с изменениями неизвестного характера, выявленных на КТ.
Типы рака легкого
Рак легкого можно разделить на два основных типа с точки зрения гистологии, то есть, отклонения от нормы в строении тканей: немелкоклеточный и мелкоклеточный.
Основные типы немелкоклеточного рака:
— плоскоклеточный — развивается из измененных клеток плоского эпителия бронхов;
— аденокарцинома — возникает из железистого эпителия легких;
— крупноклеточный — состоит из клеток полигональной (многоугольной) формы, также подсортируется на несколько категорий. Например, светлоклеточный рак имеет отличительные крупные клетки с светлой, водянистой или «пенистой» цитоплазмой.
Мелкоклеточный рак легких более агрессивен, чем немелкоклеточный, и может давать метастазы на ранних сроках.
Прогноз и выбор тактики лечения зависят от гистологического типа опухоли. Хирургическая операция более эффективна при немелкоклеточном раке, а в случае мелкоклеточного — назначают в первую очередь химиотерапию и лучевую терапию.
В крупных онкологических центрах результаты гистологических исследований, полученные в регионах, часто перепроверяются, пациентам не стоит этому удивляться.
«Морфология — это узкоспециализированная область, но в регионах порой сотрудники занимаются не только онкологией,» — объясняет Константин Лактионов. «В больших онкоцентрах выделены отдельные специализации среди онкоморфологов. От заключения таких экспертов зависит многое — от правильной диагностики зависит выбор тактики лечения и возможность мониторинга ее эффективности.»
Мутации генов при раке легкого
Для выбора оптимальной тактики лечения рака легкого часто определяют генетические мутации. Однако их анализ проводят только после того, как точно установлено, что пациент имеет немелкоклеточный рак, любого из его подтипов, кроме плоскоклеточного. В основном изучают 4 варианта молекулярно-генетических нарушений. Они могут по-разному повлиять на выбор лечения.
— -Мутация EGFR (15-20%);
— Транслокация ALK (5-7%);
— Транслокация ROS1 (1-3%);
— Мутация BRAF (1-2%);
— Ген EGFR кодирует соответствующий рецептор опухоли. Его повреждение запускает каскад биохимических реакций, что приводит к увеличению деления клеток, аномальному ангиогенезу (образованию сосудов) и метастазированию, — объясняет врач-генетик, онколог Мария Макарова. — Если мутации в гене EGFR не обнаружены, то ищут транслокацию ALK, которую имеют 70% ее носителей, некурящие! Если не нашли и эти мутации, тогда исследуют транслокации гена ROS1.
Определение этих мутаций позволит назначить таргетную терапию. По словам Константина Лактионова, EGFR-мутации присутствуют у 10-15% европейцев и у 60% представителей азиатской популяции.
«Если пациент, например, из Узбекистана или Казахстана не курит и имеет аденокарциному, то вероятность находки мутации EGFR высока,» — уточнил онколог.
PDL-экспрессия выявляется как при аденокарциноме, так и при плоскоклеточном раке и важна для прогноза эффективности иммунотерапии: если более 50% опухолевых клеток выражают этот рецептор, то этот метод лечения с высоким шансом может быть успешным.
«У некурящих обычно выявляют активирующие мутации, которые приводят к так называемым «невинным» опухолям — пациенты не курили, но все равно заболели. У курящих, наоборот, чаще фиксируются повышенная экспрессия PDL-рецепторов,» — объясняет Константин Лактионов. «Таким образом, для некурящих с мутациями чаще выбирается таргетная терапия, а для курящих — иммунотерапия.»
Операции при раке легкого
Современные врачи стремятся проводить эндохирургические операции: через маленький разрез в 1 см вводится камера, а через несколько дополнительных разрезов по 5 мм — манипуляторы. Такие операции пациенты переносят лучше, чем открытые, после которых восстановительный период занимает не меньше полугода.
«Открытые операции могут нарушить дыхательную механику, так как разрез выполняется по межреберью и затрагивает межреберные мышцы,» — объясняет Константин Лактионов. «Первый месяц пациент вынужден принимать обезболивающие, поскольку боль приносит гораздо больший вред, чем препараты. Также важна функциональная переносимость операции, ведь минимальное вмешательство — это удаление пораженной доли легкого, а максимальное — удаление всего легкого, пульмонэктомия. В течение года оставшееся легкое берет на себя функции удаленной доли, дыхательный объем достигает 70% от исходного. В большинстве случаев пациент не становится инвалидом, но я настоятельно рекомендую искать опытного кардиолога для коррекции сердечной деятельности после операции.»
При мелкоклеточном раке легкого операция назначается крайне редко, поскольку опухоль агрессивная, и хирургию следует откладывать из-за ухудшения качества жизни и задержки начала эффективной терапии.
Химиотерапия при раке легкого
Золотым стандартом для лечения мелкоклеточного рака легких является химиотерапия с применением препаратов на основе платины, которые проходят в среднем 4–6 курсов. Химиотерапия может быть назначена и при немелкоклеточном раке легкого IV стадии с метастазами.
«Убедительных данных о преимуществах 6 курсов по сравнению с 4 нет, но токсичность увеличивается,» — поясняет Константин Лактионов. «Контрольное обследование проводим после каждого второго курса. Если по прошествии первых двух наблюдается положительная динамика, то предлагаем продолжить до 6 курсов. Если динамики нет, то предложим остановиться на четырех.»
Контрольные обследования между курсами также необходимы для корректировки лечения. Препараты воздействуют на быстро делящиеся клетки, что касается не только опухолей, но и клеток крови и органов пищеварения. Поэтому среди побочных эффектов — тошнота и диарея. Уровень лейкоцитов может снизиться на 7-10 день после введения химиотерапевтических препаратов, поэтому врач может назначить препараты для стимулирования их выработки в костном мозге или для предотвращения инфекций. В отличие от таргетной и иммунотерапии при химиотерапии нет методов, позволяющих заранее определить ее эффективность. Только контрольные исследования дают врачу и пациенту необходимые ориентиры.
Лучевая терапия при раке легкого
Лучевая терапия, как и хирургия, относится к методам локального контроля опухоли. Когда хирургическое вмешательство затруднено или невозможно (например, когда опухоль прорастает в окружающие ткани или метастазирует), назначают лучевую терапию. Также ее применяют в сочетании с химиотерапией для лечения локализованных, но неоперабельных форм рака. В последние годы в исследованиях начали внедрять иммунотерапию в комбинации с лучевой терапией для улучшения отдаленных результатов.
Таргетная терапия при раке легкого
Открытие мутации гена EGFR стало прорывом в лечении рака легкого, что привело к созданию таргетных препаратов. Они предоставили новые возможности контроля заболевания. Новые препараты более эффективны и способны проникать в головной мозг, что прежде было невозможно.
Стратегия таргетной терапии отличается от химиотерапии; её цель состоя ина том, чтобы перевести заболевание в хроническое состояние. Препарат будет блокировать активность опухоли до тех пор, пока она не найдет альтернативный способ уклонения. В этом случае назначается повторная биопсия и молекулярно-генетический тест, чтобы определить, каким новым механизмом опухоль научилась уклоняться. Затем назначается другой препарат. Несмотря на то, что мишень таргетной терапии — специфический белок, она имеет малую токсичность, но побочные эффекты могут проявляться именно из-за блокировки рецепторов, расположенных на коже и слизистой желудочно-кишечного тракта. Поэтому у пациентов иногда возникают сыпь и гнойничковые образования. Важно сообщать врачу о побочных эффектах.
Иммунотерапия при раке легкого
Иммунотерапия создает условия для эффективной борьбы иммунной системы с опухолью. В 20-23% случаев метод позволяет долго контролировать опухолевый процесс и даже создает потенциал для полного выздоровления. Иногда во время контрольных исследований фиксируют увеличение размеров опухоли, но это не повод для прекращения лечения.
«Один из механизмов действия заключается в привлечении лимфоцитов, — объясняет Константин Лактионов. — Они активно внедряются в опухоль, создавая ложное впечатление роста массы. Поэтому лечение следует продолжать, и через месяц следует контролировать состояние. Если терапия эффективна, через определенное время мы увидим уменьшение опухоли.»
В настоящее время идут клинические исследования по сочетанию химио- и иммунотерапии.
«Результаты предоперационного использования химиоиммунотерапии впечатляют: у 70% пациентов удалось не обнаружить опухоль в операционном материале на ранних стадиях. Но пока это клинические исследования. В течение 3-4 лет эти исследования могут быть зарегистрированы. Мы надеемся увидеть химиоиммунотерапию в протоколе лечения локализованных форм рака легкого.»
